Postępowanie fizjoterapeutyczne w bolesnym...

         Większość kobiet, które mają regularne cykle z owulacją, w czasie miesiączki odczuwa bóle w podbrzuszu o charakterze skurczów. U około 3–30% młodych kobiet są one bardzo nasilone i często towarzyszą im nudności, wymioty, bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, bezsenność, zawroty i bóle głowy, biegunki, drżenie rąk, kołatanie serca oraz osłabienie. Jest to zespół bolesnego miesiączkowania. Ból pojawia się najczęściej w pierwszym dniu menstruacji. Drugiego dnia dolegliwości są już znacznie słabsze i najczęściej zanikają. Zespół ten jest jednym z głównych powodów nieobecności uczennic na zajęciach szkolnych i wyłączania się kobiet z życia towarzyskiego i pracy. Bolesne miesiączkowanie nierzadko zanika samoistnie, najczęściej po przebytym porodzie. U nieródek kanał szyjki macicy może być, bowiem bardzo wąski, co utrudnia odpływ wydzieliny miesiączkowej. Naturalny poród powoduje jego silne rozciągnięcie. Potwierdza to fakt, że u wieloródek znacznie rzadziej obserwuje się zespół bolesnego miesiączkowania[1]. 

Bolesne miesiączkowanie dzieli się na pierwotne i wtórne. 

         Pierwotne bolesne miesiączkowanie występuje u młodych dziewcząt zazwyczaj kilka miesięcy po pierwszej miesiączce i wiąże się z pojawieniem się cykli owulacyjnych. Przemawia to za hormonalną przyczyną dolegliwości, jednak prawdopodobny wydaje się także wpływ wzmożonego napięcia układu współczulnego. U kobiet palących papierosy również zaobserwowano nasilenie się bolesnych miesiączek, co jest związane z wpływem nikotyny na obkurczanie się naczyń. 

         Wtórne bolesne miesiączkowanie pojawia się po kilku latach bezbolesnych krwawień miesięcznych, a jego występowanie wiąże się z innym nieprawidłowym stanem ginekologicznym i wymaga dokładnej diagnostyki w kierunku wykluczenia szeregu patologii, m.in.: stanów zapalnych w miednicy mniejszej, guzów miednicy mniejszej, endometriozy i adenomiozy, polipów endometrialnych, mięśniaków pod śluzówkowych i śródściennych czy wad wrodzonych macicy, a także zaburzeń żołądkowo-jelitowych, takich jak zespół drażliwego jelita czy celiakia[1]. 

         Ponieważ bolesne miesiączkowanie może mieć wiele przyczyn, przed wdrożeniem leczenia zawsze należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę ginekologiczną i wykluczyć organiczną naturę dolegliwości. 

         Wstępny wywiad powinien obejmować pytania dotyczące charakterystyki odczuwanego bólu oraz jego związku z innymi nieprawidłowościami, w tym z problemami psychologicznymi oraz dolegliwościami ze strony pęcherza moczowego i jelit, a także wpływu ruchu i pozycji ciała na odczuwanie bólu [2]. Badanie fizykalne jest najbardziej przydatne wówczas, gdy dochodzi do wyjaśniania obaw i lęku pacjentki. W trakcie badania wykonujący je lekarz może się spodziewać uzyskania nowych informacji. Badanie fizykalne powinno obejmować badanie przez powłokę brzuszną i badanie ginekologiczne; należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie miejscowej tkliwości oraz powiększenie, skręcenie, uwięźnięcie lub wypadanie poszczególnych narządów. W obrębie ściany jamy brzusznej i/lub przepony miednicy można zidentyfikować punkty spustowe bólu. Tkliwość może również dotyczyć stawów krzyżowo-biodrowych lub spojenia łonowego, co wskazuje na umiejscowienie bólu w obrębie układu mięśniowo-kostnego[2]. 

         Ból w obrębie miednicy mniejszej, którego nasilenie zmienia się znacząco w trakcie cyklu miesiączkowego, jest prawdopodobnie spowodowany przez nieprawidłowości zależne od działania hormonów, w tym przez endometriozę. Za główne objawy charakterystyczne dla endometriozy i adenomiozy uznaje się bolesne miesiączkowanie, dyspareunię oraz przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej. W prospektywnym badaniu obejmującym 90 kobiet poddanych laparoskopii lub laparotomii uzupełnienie badania klinicznego o przez pochwowe badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwiało trafne rozpoznanie endometriozy jajników, ale nie endometriozy otrzewnej. Choć same objawy kliniczne są słabym predykatorem śród operacyjnego rozpoznania endometriozy, istnieje prawdopodobnie zależność przyczynowo skutkowa pomiędzy tą chorobą a bardzo nasilonym bolesnym miesiączkowaniem. Zrosty mogą być przyczyną bólu, zwłaszcza w przypadku powiększenia lub rozciągania narządów. Z powodu zbitych, unaczynionych zrostów może występować przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej. Niekiedy jednak struktury te nie wywołują żadnych objawów. U kobiet często występują objawy sugerujące IBS lub śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Choroby te mogą stanowić pierwotną przyczynę, jeden z komponentów przewlekłego bólu w obrębie miednicy lub wtórną konsekwencję dysfunkcji neurologicznej o charakterze odśrodkowym, związanej z obecnością przewlekłego bólu. Bóle mięśniowo-kostne mogą stanowić pierwotną przyczynę bólu w obrębie miednicy lub jego dodatkowy komponent, będący następstwem zmiany postawy ciała. Uwięźnięcie nerwu w obrębie tkanki blizny, powięzi lub w otworze anatomicznym o małej średnicy może skutkować bólem oraz zaburzeniami czynnościowymi zlokalizowanymi na obszarze zaopatrywanym przez ten nerw[2]. 

         Pierwszą część planu fizjoterapeutycznego stanowi postępowanie kinezyterapeutyczne łączące ćwiczenia izometryczne z ćwiczeniami rozciągającymi wraz z fazą wstępną w postaci joggingu. Taką aktywność pacjentka podejmuje codziennie od pierwszego dnia owulacji do ostatniego dnia cyklu menstruacyjnego. Ćwiczenia przeprowadza się na macie. Za dodatkowy przybór posłuży krzesło, które można zastąpić piłką szwajcarską. Na początek treningu zaplanowano pięciominutową fazę wstępną w postaci ćwiczeń aerobowych, przede wszystkim celem przygotowania do kolejnych aktywności. Plan treningu aerobowego obejmował: szybki marsz z wysokim unoszeniem stawów kolanowych, naprzemienne wykroki KKD w przód, naprzemienne wypady w przód, trucht z uderzaniem piętami o pośladki, tupanie w podłogę, półprzysiady, naprzemienne wypady w bok. Zgodnie z opracowanym dla pacjentki planem treningowym najpierw zastosowano ćwiczenia izometryczne na mięśnie pośladkowe, brzucha, grzbietu oraz dna miednicy. Trening izometryczny przeprowadzono w pozycji leżenia tyłem, przodem oraz na boku. Na powyższą serię ćwiczeń izometrycznych składało się 10 powtórzeń każdego ćwiczenia, które przeprowadzono w trybie 6 s skurczu/12 s rozluźnienia. Przed terapią nauczono pacjentkę prawidłowego wykonywania ćwiczeń mięśni dna miednicy, zsynchronizowanych z oddechem. Po treningu izometrycznym pacjentka wykonała serię ćwiczeń ogólnorozciągających. Skupiono się na stretchingu mięśni nadmiernie napiętych w ZBM oraz na partiach mięśniowych, które pacjentka wzmacniała izometrycznie[3]. 

         Kolejną metodą terapeutyczna jest terapia manualna zajmuje się leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych postawy ciała i układu ruchu. Problemy dysfunkcyjne pochodzą z zaburzeń strukturalnych i towarzyszą im lub są ich następstwem. Jej skuteczność w leczeniu pierwotnego bólu menstruacyjnego potwierdzają badania, których wyniki sugerują, że terapia manualna może być jedyną metodą leczenia dolegliwości występujących u kobiet podczas cyklu miesiączkowego bądź też metodą wspomagającą. Jedną z technik używanych podczas terapii manualnej jest mobilizacja. Polega ona na wykonywaniu przez terapeutę wielokrotnie powtarzalnych ruchów trakcji lub ślizgu. Ruchy te są powolne, ale podczas pracy zwiększa się amplitudę ich wykonywania. Trakcja jest to oddalanie od siebie powierzchni stawowych. Wykorzystując stopnie odseparowania powierzchni od siebie, można wpłynąć na napięcie tkanek miękkich. Podczas I stopnia trakcji rozluźnia się otaczające staw struktury oraz wyrównuje ciśnienie wewnątrzstawowe. II stopień napina tkanki, uniemożliwiając swobodę ruchu. Podczas wykonywania III stopnia techniki dochodzi do rozciągnięcia tkanek[4]. 

         Jedną z najczęściej stosowanych metod fizykoterapeutycznych przynoszących zauważalne efekty lecznicze jest ciepłolecznictwo. Do tego celu można wykorzystać np. termofor o pojemności 2 litrów. Ciepły okład aplikowany jest okolicę podbrzusza przykrytą wcześniej wełnianym kocem. Tego typu czynność wykonuje się 3 razy dziennie, najlepiej przed aktywnością fizyczną. Kolejną techniką jest elektrostymulacja mięśni TENS. Do łagodzenia dolegliwości tego stanu wykorzystuje się TENS konwencjonalny o natężeniu 9-15 mA i częstotliwości 90 Hz. Konieczne są dwa obwody. Jeden umieszcza się w okolicy jajników, natomiast drugi w okolicy odcinka S2-S4 kręgosłupa. Czas trwania zabiegu wynosi 30 minut, zaleca się powtórzenie go trzykrotnie w ciągu doby. Na bolesne menstruacje często wykorzystywany jest masaż. W głównej mierze opiera się na opracowaniu mięśni pośladkowych oraz okolicy krętarzy większych. Jest to tradycyjny masaż klasyczny. W jego skład wchodzą między innymi obustronne ruchy cięcia od krętarza do kości krzyżowej i kontr ucisk na okolicę kości krzyżowej. Całkowity czas trwania zabiegu wynosi 20 minut[5]. 

Piśmiennictwo: 

1. Sękowska A., Postępowanie w bolesnym miesiączkowaniu, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Poradnia Leczenia Bólu, Warszawa, 2019. 

2. Brużewicz Sz., Wstępne postępowanie w przypadku zespołu bólowego miednicy mniejszej. Wytyczne RCOG, The initial management of chronic pelvic pain. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 41, 2012.

3. Grymel-Kulesza E., Popielarska K., Zastosowanie wybranych metod fizjoterapii w leczeniu bólu menstruacyjnego u pacjentki z pierwotnym zespołem bolesnej miesiączki, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, Nr 96, 2018.

4. Grymel-Kulesza E., Pawlak E., Leczenie pierwotnego zespołu bolesnej miesiączki u nieletniej kobiety – opis przypadku, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, Nr 109, 2019.

5. Prochowicz Z., Podstawy masażu klasycznego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2013. 

Martin Nowinski