Medycyna

Rola rehabilitacji u pacjenta po udarze mózgu

Udary naczyniowo-mózgowe należą do najczęściej występujących schorzeń neurologicznych u osób dorosłych, prowadzących do inwalidztwa i niepełnosprawności [1]. Szacuje się, że na świecie udar mózgu zajmuje drugie miejsce wśród zgonów, trzecie miejsce w krajach uprzemysłowionych, tuż po schorzeniach układu sercowo-naczyniowego i po chorobach nowotworowych. Udary mózgu stanowią jedną z głównych przyczyn trwałej niepełnosprawności wśród osób dorosłych, szczególnie po 60. roku życia [2]. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że postęp w medycynie oraz zmniejszenie liczby czynników ryzyka tego schorzenia spowodowały znaczny spadek umieralności osób cierpiących na udar mózgu przez ostatnich 30 lat. Niemniej jednak udar jest ogromnym i powszechnym problemem, a częstość jego występowania w niektórych populacjach można porównać do choroby wieńcowej i innych schorzeń naczyń krwionośnych [3].

Bardzo duże znaczenie w powrocie do zdrowia ma rehabilitacja rozpoczęta natychmiast po zdarzeniu wystąpienia udaru mózgu, a także jej ciągłość oraz udział całego zespołu rehabilitacyjnego w skład, którego wchodzą miedzy innymi lekarz, fizjoterapeuta, psycholog, logopeda, ale przede wszystkim rodzina. To rodzina stanowi główne ogniwo rehabilitacyjne, ponieważ przebywa z chorym, na co dzień. Ważny jest czas i systematyczność przeprowadzanej rehabilitacji oraz przywrócenie pacjentowi, w miarę możliwości, funkcji dnia codziennego oraz nauczenie egzystowania w społeczeństwie.

Ogólna definicja „rehabilitacji” stwierdza, że jest to czynny proces, dzięki któremu ludzie niepełnosprawni z powodu udaru lub innej choroby odzyskują swoje dotychczasowe możliwości lub gdy ich pełne przywrócenie jest niemożliwe, uzyskują optymalne szanse fizyczne, umysłowe, socjalne i zawodowe oraz mogą powrócić do odpowiedniego środowiska zgodnie ze swoim wyborem [3].

Według Światowej Organizacji Zdrowia niepełnosprawność to wszelkie długotrwałe ograniczenie sprawności bądź zaburzenie w strukturze czy też działaniu organizmu w aspekcie psychologicznym, psychofizycznym lub anatomicznym. Upośledzenie zaś to ograniczenie w pełni ról społecznych.

Program terapii obejmuje ustalenie celów bliższych i dalszych skonsultowanych z pacjentem i jego rodziną. Pacjent powinien w sposób czynny wziąć udział w planowaniu programu rehabilitacji i jego realizacji. Należy ustalić, jaki był stan funkcjonalny chorego przed udarem mózgu i jakie są jego oczekiwania, co do odzyskania utraconych umiejętności funkcjonalnych. Należy włączyć w program terapii takie techniki (ćwiczenia), które okażą się istotne dla pacjenta z punktu widzenia jego powrotu do poprzedniego stanu funkcjonalnego [1]. Terapeuta powinien ukierunkować swe postępowanie na rozwiązywanie problemów ważnych dla chorego [3]. Wiele osób po przebytym udarze naczyniowo-mózgowym doznaje trwałych uszkodzeń neurologicznych i nie jest w stanie powrócić do pełnionych przed chorobą ról i funkcji społecznych. Do najbardziej znaczącej poprawy stanu zdrowia pod względem. Neurologicznym dochodzi w ciągu trzech miesięcy po incydencie, jednakże wzorce ruchowe wykorzystywane podczas określonych zadań funkcjonalnych można usprawnić do dwóch, a nawet do trzech lat od wystąpienia pierwotnego uszkodzenia [1]. Plastyczność jest właściwością mózgu, umożliwiającą procesy uczenia się, adaptację mózgu do środowiska sensorycznego oraz procesy kompensacyjne po uszkodzeniu.

Cel rehabilitacji musi być realnie określony w stosunku do pacjenta. Dlatego bardzo ważne jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem i jego rodziną, w jakim stanie fizycznym, ale również psychicznym był pacjent przed wystąpieniem udaru mózgu. Rehabilitację należy dostosować, biorąc pod uwagę w dużym stopniu stan chorego przed incydentem udarowym. Postępowanie lecznicze można określić jako działanie, strategię, procedurę lub technikę zastosowaną w celu pomocy choremu i jego rodzinie w partnerskim uczeniu się, przełamywaniu trudności życia, dawaniu sobie rady, omijaniu, zmniejszaniu lub pogodzeniu się z problemami. Program rehabilitacji podporządkowany bardziej pacjentowi, a nie tradycyjnie narzucany, może spełnić dwa niebędące ze sobą w sprzeczności cele – osiągnięcie optymalnej sprawności i przywrócenie podstawowej niezależności czynnościowej [3].

Kompleksowe postępowanie po udarze mózgu

            Pacjent po przebytym udarze mózgu wymaga hospitalizacji, celem ustalenia jego etiologii. Lekarz przeprowadza badanie polegające na ocenie funkcji ruchowych, czuciowych, mowy i odruchów. Ważne są informacje przekazywane przez samego pacjenta i jego rodzinę, dotyczące okoliczności, w jakich pojawiły się objawy. Wykonywane jest także obrazowanie struktur i funkcji mózgu za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, celem określenia czy udar mózgu jest wynikiem niedokrwienia czy też krwotoku. Podkreślić należy, że wynik wstępnej tomografii komputerowej nie zawsze pokazuje małe uszkodzenia i za pomocą takiego badania nie zawsze można wykryć ostry udar mózgu wywołany przez zator. Zniszczona tkanka mózgowa może być widoczna w powyższym badaniu dopiero po upływie siedmiu dni od incydentu mózgowego. Rezonans magnetyczny może wykryć obecność niedokrwienia nawet w ciągu 2‒6 godzin od samego zdarzenia [1].

W postępowaniu rehabilitacyjnym wyróżniamy:

1. Postępowanie wczesne, tzw. rehabilitacja przyłóżkowa, którą należy rozpocząć jak najszybciej, nawet już w pierwszej dobie.

2. Postępowanie późne będące kontynuacją wczesnej rehabilitacji i dotyczące stanów przewlekłych [4].

Terapia obejmuje zarówno leczenie farmakologiczne, operacyjne, jak i rehabilitację, która jest istotnym elementem warunkującym poprawę stanu pacjenta. W ramach wczesnej rehabilitacji każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, a program usprawniania dopasowany do stanu pacjenta. Rozpoczynamy ją już w pierwszej lub drugiej dobie hospitalizacji, często na oddziale intensywnego nadzoru medycznego, kiedy pacjent jest nieprzytomny [4].

Najważniejsze zadania wczesnej rehabilitacji:

1. Profilaktyka przeciwodleżynowa obejmująca głównie częste zmiany pozycji chorego w łóżku (pozycje ułożeniowe), najlepiej co dwie godziny, obracanie na boki, na brzuch (jedynie pacjenta przytomnego), na plecy, zabezpieczenie najbardziej narażonych elementów kostnych na odleżyny (potylica, chrząstki uszu, kość krzyżowa, pięty).

2. Profilaktyka przeciwobrzękowa, w ramach której stosuje się pozycje drenażowe kończyn oraz poprawiające krążenie ćwiczenia bierne i czynne.

3. Walka z przykurczami – w chorobach układu nerwowego dochodzi do osłabienia siły mięśniowej lub do całkowitego porażenia kończyn. Wyróżniamy dwa podstawowe typy porażeń – wiotkie i spastyczne. W wyniku zaburzeń równowagi nerwowomięśniowej dochodzi do powstawania przykurczy stawowych. W porażeniu wiotkim nie ma znaczenia kolejność ćwiczonych stawów. W porażeniu spastycznym zarówno we wczesnej, jak i późnej rehabilitacji ćwiczenia rozpoczynamy zawsze od dużych stawów. Ruch powtarza się około 30 razy w obrębie danego stawu.

4. Zachowanie i torowanie dróg ruchowych, gdzie główną rolę odgrywają ćwiczenia wszystkich stawów we wszystkich płaszczyznach. Ćwiczenia wykonywane są za pomocą siły mięśniowej terapeuty (ćwiczenia bierne) lub chorego (ćwiczenia bierno-czynne, wspomagane lub czynne).

5. Adaptacja organizmu do wysiłku fizycznego, gdzie kolejnym krokiem wczesnej rehabilitacji jest pionizacja, kolejno bierna i czynna. Bierna na stole pionizacyjnym, a następnie czynna przyłóżkowa [4].

  Udar mózgu to stan bezpośredniego zagrożenia życia, wymagający pilnego leczenia specjalistycznego, czasami też operacyjnego. Terapię należy rozpocząć zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian w mózgu („zasada złotej godziny”), jej nieodłącznym elementem jest rehabilitacja. Mimo optymalnej terapii osoby dotknięte udarem mózgu w większości przypadków stają się inwalidami. U chorego występuje wiele problemów rehabilitacyjnych, od niedowładów i porażeń, przez zespoły bólowe, zaburzenia czucia, narastające spastyczne napięcie mięśni, zaburzenia równowagi, do utraty wydolności funkcjonalnej [4].

Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru

Okres wczesny szpitalny

Rehabilitację rozpoczyna się najpóźniej w drugiej dobie po incydencie udarowym. W przypadku powikłań, szczególnie ze strony układu krążeniowo-oddechowego, termin rozpoczęcia fizjoterapii należy przesunąć o kilka dni lub tygodni (decyzję podejmuje lekarz). Zanim pacjent rozpocznie wstawanie z łóżka, musi wcześniej nauczyć się przyjmować pozycję siedzącą [6]. Okres ten trwa zazwyczaj od kilku dni do kilku tygodni. W tym okresie choroby postępowanie uzależnione jest od przyczyny udaru. Dominują objawy niedowładu i porażenia mięśni. Czas trwania I okresu zależy od stanu ogólnego i trwa indywidualnie u każdego pacjenta. W przypadku udaru niedokrwiennego przyjmuje się, że okres unieruchomienia powinien wynosić 2‒5 dni, natomiast udar krwotoczny wymaga dłuższego unieruchomienia (w przypadku krwotoku śródmózgowego około czterech tygodni). Postępowanie w tym okresie ma za zadanie zapobieganie odleżynom, przykurczom, nieprawidłowemu ułożeniu kończyny, powikłaniom płucnym oraz regulowanie czynności pęcherza moczowego i nawiązanie kontaktu z chorym.

Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu

Ćwiczenia wchodzące w skład rehabilitacji, które ułatwiają wykonywanie ruchów, powinny zostać wdrożone już na etapie przebywania pacjenta w łóżku. W pierwszym etapie powinny one dotyczyć stawów biodrowych i barków, ponieważ zapewnienie kontroli ruchu i stabilizacji w bliższych segmentach ciała jest niezbędne do wykonywania ruchów w częściach dystalnych [1]. W usprawnianiu po udarze mózgu zwraca się uwagę na przywracanie i ponowne kształtowanie funkcji motorycznych. Powtarzanie danego ruchu umożliwia zapamiętanie jego schematu przez ośrodkowy układ nerwowy. Ważny jest sposób wykonywania czynności przez chorego. Nauka ruchów według złego wzorca powoduje utrwalenie i powielanie tej nieprawidłowości. Może to prowadzić do wtórnych zaburzeń w obrębie układu ruchu. Rehabilitacja polega na takim postępowaniu przywracającym choremu kontrolę nad swoim ciałem, aby nie prowadziła do szkodliwych kompensacji [7]. Przykładem ćwiczenia, jakie można wykonywać we wczesnym etapie choroby, jest unoszenie miednicy w leżeniu tyłem z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, a także wykonywanie łącznie z techniką aproksymacji. Kompresja ma miejsce wtedy, gdy powierzchnie stawowe zbliżają się do siebie. Powstające wówczas siły kompresyjne pobudzają receptory stawowe i stymulują do skurczu mięśnie odpowiedzialne za utrzymanie danej pozycji ciała. Aproksymacja stosowana przez stawy kolanowe w dół przed wykonaniem ruchu unoszenia pośladków przygotowuje stopy do przyjęcia ciężaru ciała. Do czynności, jakie mogą być wykonywane podczas etapu leżenia w łóżku, można wymienić wyprost w stawie biodrowym, poza krawędzią łóżka, czy też unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej nieporażonej, do góry, w czasie gdy kończyna porażona jest ustawiona w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym. Zaletą tych ćwiczeń, jest to, że umożliwiają one wczesną aktywację mięśni pośladkowych wielkich i mięśni kulszowo-goleniowych. Do innych ćwiczeń, które sprzyjają pojawieniu się ruchów w okolicy stawu biodrowego i usprawniają ich kontrolę, należą rotacja dolnej części tułowia, przemieszczanie się z jednej strony łóżka na drugą za pomocą unoszenia miednicy, a także ćwiczenia reedukacji zginaczy stawu biodrowego. Rotacja dolnej części tułowia umożliwia oddzielenie tułowia od miednicy, sprzyja ogólnej relaksacji i ułatwia wykonanie protrakcji miednicy, który to ruch jest niezbędny do realizacji zadań funkcjonalnych, takich jak przetaczanie się, przejścia z leżenia tyłem do siadu czy do chodzenia. Ułatwienie czynnego ruchu zgięcia kończyny dolnej porażonej w stawie biodrowym można uzyskać za pomocą biernego zgięcia tej kończyny w stawie biodrowym i kolanowym i polecając choremu wykonywanie czynnych zgięć w różnym zakresie w stawie biodrowym [1].

Techniki lecznicze dla kończyny górnej powinny być stosowane przez cały okres trwania terapii. Mobilizacje dla łopatki w leżeniu bokiem są szczególnie korzystną formą oddziaływania na kończynę górną. U pacjentów z hemiplegią mają charakter technik oprawiających zakres ruchu lub ruchomość i skupiają się na zachowaniu ruchu łopatki względem klatki piersiowej, co może zapobiec utracie funkcji kończyny górnej [1].

W zależności od stanu kontroli ruchowej chorego, obecności nieprawidłowego napięcia mięśniowego lub jego braku oraz jakości wykonywanych przez pacjenta ruchów dowolnych, może się okazać, że konieczne staje się zastosowanie technik torowania i wyhamowywania, w celu lepszego przygotowania pacjenta do wykonywania czynności funkcjonalnych [1].

We wczesnej fazie rehabilitacji pacjent powinien rozpocząć wykonywanie ruchów funkcjonalnych np. przetaczać się na stronę prawą i lewą, przy czym należy go poinstruować, w jaki sposób ma czynnie wykonywać to zadanie [1].

Pionizacja i związane z nią ćwiczenia

Wśród funkcjonalnych sposobów przemieszczania we wczesnej fazie rehabilitacji, jest pionizacja pacjenta. Należy do niej przejście z leżenia tyłem do siadu oraz z siadu do stania. Przejście z leżenia tyłem do siadu chory powinien ćwiczyć, wstając ze strony porażonej, jak i zdrowej. Bardzo często pacjenci uczeni są wykonywania tej czynności tylko w jeden, ściśle określony sposób, skutkiem czego w późniejszym okresie, w innych warunkach trudno jest im sprawnie wykonać to zadanie ruchowe. W zależności od warunków mieszkaniowych danego pacjenta, nie zawsze możliwe jest wstawanie na silniejszą, mniej upośledzoną ruchowo stronę ciała. Wśród ćwiczeń, które mają torujący wpływ na zadanie ruchowe, jakim jest przejście z leżenia tyłem do siadu, wyróżnia się przetaczanie na stronę zdrową, a następnie opuszczanie kończyn dolnych poza krawędź łóżka. Będąc w tej pozycji ciała, pacjent może wykorzystywać kończynę górną zdrową do odepchnięcia się i do przejścia do pozycji wyprostowanego siadu. Rehabilitant wspomaga wykonywanie tego ruchu za pomocą rąk umieszczonych na obręczy barkowej i miednicznej pacjenta. W miarę jak podczas wykonywania tej czynności pacjent staje się bardziej samodzielny, terapeuta stopniowo rezygnuje ze wspomagania jego ruchów i daje pacjentowi więcej swobody w kontrolowaniu zmiany pozycji ciała. Należy zwrócić uwagę, aby podczas zmiany pozycji nie ciągnąć chorego za kończynę górną porażoną. Niestety często można zauważyć, jak osoby z personelu medycznego czy członkowie rodziny pacjenta w równym stopniu wykorzystują kończynę górną zdrową, jak i porażoną, pomagając choremu usiąść czy zmienić pozycję ciała. Siła trakcyjna przykładana do stawu ramienno-barkowego może doprowadzić do podwichnięcia w stawie i być przyczyną powstawania zespołów bólowych tej okolicy ciała i zespołu zamrożonego barku. Pacjentów można nauczyć, aby podczas zmiany pozycji z leżenia tyłem do siadu, zamiast ruchów wykonywanych w pojedynczej płaszczyźnie, wykonywali ruchy w płaszczyźnie diagonalnej na stronę zdrową lub porażona. Większość zdrowych osób wykonuje tego typu czynności funkcjonalne, wykorzystując diagonalne wzorce ruchowe. Wzorce takie są bardziej praktyczne oraz bardziej efektywne z punktu widzenia zużycia energii przez mięśnie. Chcąc pomóc choremu w przejściu z leżenia do siadu w płaszczyźnie diagonalnej, terapeuta układa kończyny pacjenta w zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych, po czym ściąga kończyny z łóżka. Następnie pacjent jest proszony, aby przyciągnął brodę do mostka i sięgnął w przód zdrową kończyną górną. Taka technika umożliwia aktywację mięśni brzucha, które czynnie uczestniczą w przejściu do pozycji wyprostowanego siadu. Rehabilitant może umieścić głowę pacjenta lub też unieść górną część jego tułowia, podkładając pod nią poduszki lub klin, co ułatwi wykonanie ruchutym pacjentom, którzy mają osłabione mięśnie brzucha. Taka technika stwarza lepsze warunki biomechaniczne dla mięśni brzucha, których praca nie jest wtedy nasilona. W miarę jak przejście do siadu stwarza pacjentowi mniejszą trudność, to wielkość kąta, pod jakim nachylony jest tułów w stosunku do łóżka, ulega zmniejszeniu [1]. Kiedy pacjent jest w stanie uzyskać pozycję siedzącą, co oznacza siad na łóżku z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych i stopami spoczywającymi na podłożu, terapeuta może zacząć wykonywać z chorym ćwiczenia mające na celu utrwalenie tej pozycji ciała oraz ćwiczenia równoważne [1].

Okres ambulatoryjny

Celem fizjoterapii w tym okresie jest doskonalenie funkcji chodu, sprawności funkcjonalnej kończyny górnej oraz uzyskanie maksymalnej samowystarczalności i sprawności ruchowej. W celu poprawienia funkcji kończyny górnej stosuje się ćwiczenia manipulacyjne w „gabinetach ręki” 2 razy dziennie po 5‒15 minut. Należy stosować ciągłą terapię, na przykład raz w tygodniu. Należy również leczyć inne dolegliwości, które mogą utrudniać proces rehabilitacji. Bardzo ważna jest również profilaktyka wtórna udaru mózgu. W tym okresie wskazana jest rehabilitacja w warunkach uzdrowiskowych [8].

Fizykoterapię stosuje się zawsze, jako uzupełnienie procesu fizjoterapii. Odgrywa ona rolę pomocniczą. Ułatwia realizację przyjętego procesu kinezyterapii i powinna być indywidualnie dostosowana do stanu chorego. W często towarzyszących zespołach bólowych stosuje się zabiegi cieplne, kriostymulację, elektroterapię, magnetoterapię, ultradźwięki, promieniowanie laserowe. Stosowane są również masaże klasyczne, podwodne, wirowe, które korzystnie wpływają na trofikę tkanek, napięcie mięśniowe i krążenie miejscowe krwi i chłonki. W celu likwidacji obrzęków zastoinowych i przesunięcia krwi oraz chłonki powinno się stosować masaż pneumatyczny oraz drenaż limfatyczny. W bolesności stawów można wykonywać masaż centryfugalny – dostawowy [8].

Profilaktyka po udarze mózgu

W programie rehabilitacji istotną rolę odgrywa edukacja pacjenta oraz rodziny lub opiekunów. Instrukcje powinny dotyczyć profilaktyki wtórnej udaru, na przykład kontroli ciśnienia tętniczego, stosowania diety, rezygnacji z nałogów, unikania stresów oraz dalszej rehabilitacji w warunkach domowych. W warunkach szpitalnych średni czas pobytu pacjenta na oddziale wynosi obecnie od trzech do sześciu tygodni. Zaleca się ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania, a opiekę nad chorym powinien pełnić lekarz rodzinny. Pacjent powinien pozostawać pod stałą kontrolą poradni rehabilitacyjnej [8].

Piśmiennictwo

1. Martin S.T., Kessler M., Techniki terapeutyczne w fizjoterapii neurologicznej. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, 2007.

2. Kwolek A., Rehabilitacja w udarze mózgu, wydanie I, Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów, 2009.

3. Laidler P., Rehabilitacja po udarze mózgu. PZWL, Warszawa, 2004.

4. Kasprzyk W., Fizjoterapia kliniczna. PZWL, Warszawa, 2010.

5. Liguz-Lęcznar M., Plastyczność neuronalna jako podstawowy mechanizm regeneracji układu nerwowego po uszkodzeniach, Pracownia Neuroplastyczności, Instytut Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN, 2014.

6. Olszewski J., Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny. Kompendium. PZWL, Warszawa, 2011.

7. Borowicz A. M., Jóźwiak A., Kostka J., Kostka T., Wieczorowska-Tobis K., Zasadzka E., Fizjoterapia w geriatrii. PZWL, Warszawa, 2011.

8. Kwolek A., Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. PZWL, Warszawa, 2012.

9. Adler S. S., Beckers D., Buck M., PNF w praktyce, ilustrowany przewodnik, wyd. 3. DB Pubishing, Warszawa, 2009.

10. Hoffman J., Zbonik M., Hoffman A., Sochanek M., Rola rehabilitacji w procesie leczenia pacjentów po przebytym udarze mózgu, Wyższa Szkoła Zarządzania, Gdańsk, 2017.